※生年月日と性別をご入力下さい。

生年月日

1921　 1922　 1923　 1924　 1925　 1926　 1927　 1928　 1929　 1930　 1931　 1932　 1933　 1934　 1935　 1936　 1937　 1938　 1939　 1940　 1941　 1942　 1943　 1944　 1945　 1946　 1947　 1948　 1949　 1950　 1951　 1952　 1953　 1954　 1955　 1956　 1957　 1958　 1959　 1960　 1961　 1962　 1963　 1964　 1965　 1966　 1967　 1968　 1969　 1970　 1971　 1972　 1973　 1974　 1975　 1976　 1977　 1978　 1979　 1980　 1981　 1982　 1983　 1984　 1985　 1986　 1987　 1988　 1989　 1990　 1991　 1992　 1993　 1994　 1995　 1996　 1997　 1998　 1999　 2000　 2001　 2002　 2003　 2004　 2005　 2006　 2007　 2008　 2009　 2010　 2011　 年　 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10 11 12 月　 1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別

男性　女性

ぺりお　DM80	月払保険料	円
だいあびーてぃーず300 ※死亡保険金100万円の場合	月払保険料	円
	合計月払保険料	円