■ 直近3ヵ月以内の健康状態について

現在入院中ですか？
あるいは最近3ヵ月以内に、医師の診察、検査、治療、投薬（薬の処方）を受けたことがありますか？

■ 身体の障害について

①視力、聴力、言語、そしゃく機能に障害がありますか？
②手、足、指について欠損または機能に障害がありますか？
③背骨（脊柱）に変形や障害がありますか？

■ 歯周病について

現在、歯周病による歯周組織の手術、通院治療中ですか？

■ 過去2年以内の健康診断について

過去2年以内の健康診断・人間ドックの結果、異常（要経過観察、要再検査、要精密検査、要治療を含む）を指摘されたことがありますか？

■ 過去5年以内の病気やケガについて

• ①継続して7日以上の入院をしたこと、または手術を受けたことがありますか？
• ②以下の病気で、医師による診察、検査、治療、投薬（薬の処方）を受けたことがありますか？
  ガン、糖尿病、心臓病、脳卒中、慢性肝炎、肝硬変、肺気腫、慢性気管支炎、慢性腎炎、ネフローゼ、
  関節リウマチ、こうげん病、喘息、高血圧、高脂血症、潰瘍性大腸炎、クローン病、甲状腺の病気、
  精神や脳・神経の病気や異常
• ③上記②以外で、医師の診察、検査、治療、投薬（薬の処方）を受けてから全治するまでの期間が、
  7日以上になったことがありますか？

■ 満16歳以上の女性の方のみにお伺いします。

• ①現在妊娠していますか？
• ②過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で、入院したり手術を受けたことがありますか？
  (帝王切開を含みます)